BSG zu Umfang der Nachvergütung bei Budgeterhöhung
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BSG: Zurückliegende Honorarbescheide müssen bei erfolgreichem Antrag auf Budgeterweiterung neu berechnet werden
In einem aktuell veröffentlichten Urteil hatte das Bundessozialgericht über den Antrag eines Vertragsarztes zu entscheiden, der eine Erweiterung seines Praxis- und Zusatzbudgets begehrte. Zwar hat das Bundessozialgericht den Anträgen des Vertragsarztes im Ergebnis nicht stattgegeben. Indes hat der Kassenarztsenat in der Entscheidung einen für jeden niedergelassenen Vertragsarzt, der einen Antrag auf Budgeterweiterung gestellt hat, wichtigen Grundsatz betont:
Sofern dem Antrag des Vertragsarztes, sein Budget zu erweitern, im Klagewege stattgegeben wird, müssen die zurückliegenden Quartalshonorare neu berechnet werden. Dies gilt auch dann, wenn der Vertragsarzt die zurückliegenden Quartalshonorarbescheide, die ohne Berücksichtigung der beantragten Budgeterweiterung erlassen wurden, nicht durch Widerspruch angefochten hatte.
Grundsätzlich wird der Quartalsabrechnungsbescheid einen Monat nach Bekanntgabe - d. h. nach Eingang bei dem Vertragsarzt - bestandskräftig, sofern der Bescheid nicht innerhalb dieses Monats durch Widerspruch angefochten und damit die Bestandskraft gehemmt wird. Ein einmal bestandskräftig gewordener Honorarbescheid kann nur unter äußerst engen Voraussetzungen aufgehoben und eine etwaige Nachvergütung gezahlt werden. In einer Fallkonstellation jedoch, in der ein Antrag auf Budgeterweitung gestellt wurde, kommt dem Bescheid, mit dem die Kassenärztliche Vereinigung die Erweiterung des Budgets abgelehnt hat, gegenüber den Honorarbescheiden eine eigenständige Bedeutung zu, die zu einer gesonderten Anfechtung des ablehnenden Bescheides unabhängig von den Quartalsabrechnungen berechtige. Daher müssen die zurückliegenden Quartalshonorare nach der Auffassung des BSG im Falle einer nachträglichen Budgeterweiterung neu berechnet werden, wobei es keine Rolle spiele, ob der Vertragsarzt gegen die Quartalsabrechnungen Widerspruch eingelegt hat oder nicht.
(BSG, Urt. v. 22.03.2006, B 6 KA 80/04 R)
Praxistipp: Sofern Sie einen Antrag auf Erweiterung Ihrer Budgets bzw. Regelleistungsvolumina gestellt haben und dem Antrag seitens der Kassenärztlichen Vereinigung nicht unverzüglich entsprochen wird, sollten Sie trotz der BSG-Entscheidung gegen die Honorarbescheide, die nach Antragstellung erlassen werden, Widerspruch einlegen. Zwar hat das Bundessozialgericht in der oben genannten Entscheidung gewissermaßen einen Automatismus beschrieben, nach dem die zurückliegenden Quartalsbescheide unabhängig von ihrer Bestandskraft in jedem Fall neu berechnet werden müssten; allerdings dürften sich die Kassenärztlichen Vereinigungen vor dem Hintergrund der Begrenztheit der zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung häufig schwer damit tun, von sich aus eine Neuberechnung der zurückliegenden Quartalshonorare durchzuführen, sofern ein Antrag auf Budgeterweitung Erfolg hat. Vielmehr dürfte die Kassenärztliche Vereinigung versucht sei, ab dem Zeitpunkt der rechtskräftigen Entscheidung das erweiterte Budget erst mit dem nächsten Honorarbescheid, der noch nicht bestandskräftig geworden ist, auszuzahlen. Sofern durch die regelmäßige Einlegung eines Widerspruchs die Bestandskraft nicht gehemmt worden ist, wäre ein zweiter Prozess gegen die Kassenärztliche Vereinigung für die zurückliegenden Quartale somit vorprogrammiert. Dies sollte durch Einlegung des Widerspruchs vermieden werden.
Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die Grundsätze der vorgenannten BSG-Rechtsprechung nicht zur Anwendung gelangt, wenn im Wege des Widerspruchs gegen den Abrechnungsbescheid die Honorarverteilungsregelungen (HVM/HVV) zur Überprüfung durch das Gericht gestellt werden. Sofern gegen die nach dem angefochtenen Bescheid erlassenen Honorarbescheide nicht Widerspruch eingelegt wird, wird die Kassenärztliche Vereinigung durch das Gericht lediglich verpflichtet, das Honorar in dem streitgegenständlichen Quartal neu zu berechnen. Eine Neuberechnung der Folgequartale wäre lediglich über einen gesonderten Antrag bei der Kassenärztlichen Vereinigung zu erwirken, über den die Kassenärztliche Vereinigung jedoch nach freiem Ermessen entscheiden kann. Derartige Anträge haben in der Regel kaum Aussicht auf Erfolg.
(April 2007)
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